Le Développement du Sein, part IV

Le développement infantile:

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

Notes et illustrations disponibles sur l’article d’origine: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1026487120779

Tout comme chez le fœtus, de la naissance à la puberté, on n’observe pas de différences morphologiques dans le développement des seins que ce soit chez les garçons ou les filles. De même, il existe des différences notables dans le degré de développement de la glande (formation des branches et des acini), ainsi que dans la différentiation fonctionnelle des cellules qui longent les canaux et les acini. Dans une étude portant sur 72 échantillons de seins en développement chez l’enfant, on a décidé que la meilleure méthode pour décrire ces variations diverses était de proposer une classification simple, représentant le type morphologique et le stade fonctionnel (voir table 1). De nombreuses combinaisons de types et d’étapes de développement ont été observées, et la complexité de la glande en termes de réseaux et de formation des acini n’a pu être directement mise en relation avec la capacité de sécrétion de l’épithélium voisin. A la naissance, le système canulaire s’ouvre vers la surface à travers la fente mammaire, une petite dépression à la surface de la peau. Le mésenchyme sous-jacent prolifère, pour former un rebord du mamelon. La peau qui entoure le mamelon se développe également pour former l’aréole. Quelques poils peuvent être observés à la périphérie de l’aréole.

Des analyses complètes à la naissance démontrent la diversité de degrés de développement en présence, qui peuvent aller de simples structures tubulaires aux bords arrondis à des réseaux bien développés ainsi que des acini (comparer avec Fig2B, C). Le sein chez l’enfant est en mesure de répondre aux stimuli sécrétoires des hormones maternelles (20, 53), et la production de lait dans 80 à 90% des cas chez les deux sexes est due aux effets de la prolactine lors de la chute des stéroïdes sexuels (16). cela est vrai, que les acini soient présents ou non. Ainsi, certains seins présentent des canaux dilatés par les sécrétions ( Fig. 2A), alors que chez d’autres, les acini sont sécrétoires grâce à la production de caséine, et un stroma spécifique est observé autour des acini (Fig. 2D). Dans ces cas, lorsque le sein présente un réseau de branches et d’acini bien développé, il est possible de voir le développement d’un stroma inter- et intralobulaire spécifique (voir Fig. 4A-C pour une comparaison avec le schéma adulte). Ces deux populations de fibroblastes diffèrent dans leur synthèse du collagène de type IV (54), et le fibroblaste intralobulaire engendre des tumeurs stromales spécifiques du sein (55). C’est une différence majeure d’avec le rongeur, chez qui l’épithélium n’est pas enveloppé dans un stroma fibroblastique spécifique, mais est principalement entouré de graisse. La peptidase dipeptidyle peptidase IV des cellules de surface (DPP IV) est exprimée spécifiquement par les fibroblastes interlobulaires chez l’adulte (55), alors que l’aminopeptidase N est produite par les deux types de fibroblastes (56). Dans la Fig. 2E, les développements des stromas inter et intralobulaires sont clairement délimités par l’expression de DPP IV. L’hématopoïèse extra-médullaire est présente dans le stroma (Fig. 2F). Ce stroma spécialisé diffère de plusieurs manières. Les fibroblastes interlobulaires se distinguent des fibroblastes intralobulaires par l’expression de TGF α (Fig. 2G). Chez le nouveau-né, les extrémités des canaux tubulaires et les structures périphériques des acini ont un aspect massif qui rappelle les extrémités des bourgeons des glandes chez les rongeurs. Ces structures en bourgeons possèdent un fort taux de prolifération (Fig. 2H)et un niveau peu élevé d’expression des intégrines α6 et β1 (57). Des cellules en forme de dôme comme celles qu’on trouve chez les rongeurs n’ont pas été identifiées.

Dans une revue récente, Bartow a décrit des récepteurs de l’expression d’œstrogène dans les tissus mammaires infantiles, pubères et chez l’adulte en âge de procréer à partir d’échantillons prélevé lors d’autopsies, en indiquant que cette source de matériel pourrait apporter des informations importantes dans l’avenir (59). Keeling et al. (58) ont récemment décrit la distribution à la fois des récepteurs d’œstrogène et de progestérone dans des tissus fœtaux, infantiles et pré-pubères, et ils en ont conclu que le récepteur d’œstrogène est présent dans l’épithélium à partir du troisième trimestre de la grossesse, et que le récepteur de la progestérone apparaît entre le terme et les 2 à 3 mois après la naissance. Il est aussi notable que le récepteur d’œstrogène est également présent dans les cellules stromales autour des zones d’hématopoïèse extra-médullaire.

Durant les deux premières années de vie, la paroi épithéliale se différencie et se développe de manière séquentielle (48). Le sein chez le jeune enfant semble involuer lorsqu’il n’est plus soumis à l’influence des hormones maternelles. Les changements qui arrivent incluent des changements apocrines et kystiques très semblables à ceux que l’on peut observer chez la femme ménopausée. A l’âge de 2 ans, tout ce qui subsiste sont de petites structures canulaires dans un stroma fibroblastique. Dans les quelques échantillons examinés, le sein reste dans cet état chez les deux sexes jusqu’à la puberté.

Le Développement du Sein chez la Femme (III)

Les étapes du Développement du Sein chez la Femme

Le Développement Prénatal

La formation du sein est un moment-clé de la morphogenèse. On a même émis l’hypothèse que les premiers éléments de la carcinogénèse du sein pourraient avoir eu lieu in utero, ainsi que dans les premières étapes du développement post-natal (35-37). Le développement prénatal du sein a été décrit de manière exhaustive, mais ces descriptions classiques dans l’ancienne littérature européenne (38-42), accompagnée de dessins représentant les différentes étapes, comportent de nombreuses incohérences. Le principal problème que nous avons rencontré est que ces « étapes » du développement ne suivent pas l’âge du fœtus ou du jeune enfant. Il est intéressant de noter que la meilleure étude du développement mammaire fœtal était basée sur la grandeur de l’embryon (17). Dans ces études, Hugues fut capable de suivre une progression claire chez 70 embryons humains. Il est difficile de corréler des données historiques basées sur les mesures d’embryons avec des données plus récentes qui indiqueraient que les femmes de milieux économiquement défavorisés présentent des poids de naissance inférieurs et une incidence décroissante de cancer du sein. Un régime pauvre en protéines chez le rongeur est connu comme affectant le développement mammaire du nouveau-né (43).

Une bande mammaire a été décrite chez un embryon de 15 mm par Schulz en 1892, et s présence a été confirmée par d’autres observateurs. Cependant, la pertinence de la présence de cette bande est remise en question dans la mesure où on peut aussi la trouver chez les reptiles et les oiseaux. Une crête épithéliale ou « ligne de lait » a été mise en évidence chez des embryons de 15mm, s’étendant le long de la limite latérale du tronc. Chez les animaux comme les cochons et les chats, qui possèdent des rangs de mamelons, cette crête se segmente et est réduite à une série de mamelons. Aucune segmentation n’a été décrite chez l’être humain, et il n’y a aucune preuve réelle que les mamelons proviennent de cette crête.

Il est difficile de confirmer les différentes hypothèses reliant la bande mammaire, la crête mammaire ou la ligne de lait avec la formation des seins ou la mise en place du mamelon. Cependant, le fait qu’on puisse trouver des mamelons surnuméraires des aisselles jusqu’à l’aine vient étayer le concept d’une ligne du lait ou d’une crête (22). Quelques uns de nos échantillons montrent clairement un épaississement qui s’étend le long de l’embryon, dans lequel une concentration de cellules épithéliales est apparue dans la région thoracique/pectorale, là où les bourgeons mammaires se forment (Fig. 1A). Selon Hugues, le primordium du mamelon peut être observé chez des embryons de 7.0 à 8.0 mm, sous la forme d’une fine collection de cellules ectodermes, qui, à 10mm, possède une seule couche de cellules mésenchymateuses. De 11.0 à 14.0 mm, on a observé que le mésenchyme se différencie, sous le primordium du mamelon, en quatre couches (17). A 14.0 mm, le mamelon s’est déplacé d’une position relativement dorsale jusqu’à une position ventrale, et l’épithélium a proliféré afin de former un nodule qui pousse à l’intérieur du mésenchyme. Le développement de ce nodule continue alors afin de former le bourgeon mammaire. Le bourgeon est entièrement enveloppé dans le mésenchyme et on retrouve une indentation à la surface (Fig.1B). La couche cellulaire de base est grande et comporte des vésicules, le noyau est déplacé de manière atypique (ce qu’on ne peut discerner à ce niveau de grossissement). Le mésenchyme est étroitement appliqué au niveau inférieur de la membrane du bourgeon, et les cellules mésenchymateuses plus profondes forment une concentration plus importante autour du bourgeon (44, 45). Un schéma typique de vaisseaux sanguins peut être observé autour de l’implantation mammaire (Fig. 1C). Chez tous les échantillons fœtaux examinés, nous avons observé une inhibition du follicule pileux/ de la formation de racines dans le voisinage immédiat de l’implantation mammaire. Cette région de racines pileuses semble lier à la polarité des tissus, et on retrouve ces fixations à intervalles réguliers, sauf au niveau de la racine mammaire (Fig. 1C). On sait que les organes embryonnaires des autres systèmes produisent des inhibiteurs (46), et le schéma des implantations pileuses autour de la racine mammaire suggère une inhibition latérale.

Contrairement au développement des rongeurs, chez qui la testostérone provoque la destruction des bourgeons mammaires par la concentration du mésenchyme autour de l’encolure de la glande en E14 (47-49), les glandes mâles et femelles se développent de la même manière in utéro (aucune donnée). Il n’existe pas de différence entre les bourgeons mammaires mâles et femelles en ce qui concerne les cellules épithéliales ou le mésenchyme. Turner a montré que les bourgeons mammaires mâles chez les bovins sont de forme plus sphériques et plus grands que chez les bourgeons mammaires femelles, qui sont plus allongés (50,51). Nous n’avons observé aucune différence de forme selon le sexe en ce qui concerne les bourgeons mammaires humains.

Des hypothèses ont été émises selon lesquelles le sein est en fait une glande apocrine modifiée, ou bien une glande sébacée, ou encore une glande exocrine, mais nous n’avons trouvé aucune preuve pour soutenir cette idée (31). Le bourgeon se transforme à partir de la structure solide observée en Fig. 1B. Le premier signe que nous avons identifié sur l’ensemble du renflement est une petite fente au centre (Fig.1C). Différents plans de coupe du même bourgeon donneront des vues variables, comme on pouvait s’en douter à partir des aspects du renflement à travers le périderme (Fig. 1F, H). A mesure que la fente s’approfondit à la surface du bourgeon (Fig. 1E, G), celui-ci commence à se diviser en branches (Fig. 1F, H). Des bourgeons secondaires apparaissent alors que le lumen du bourgeon s’agrandit, et un changement de forme du bourgeon apparaît, sous la forme d’une structure en trèfle. Les bourgeons secondaires s’allongent, on voit apparaître des canaux, et des branches. La morphogenèse des canaux a lieu alors que les germes s’allongent et envahissent les tissues mésenchymateux. Des études de l’expression des facteurs de croissance et des protéines des matrices extracellulaires au début du développement du sein humain suggèrent que ces protéines ont un rôle dans la différentiation, la croissance, et la morphogenèse. Au stade du bourgeon (18 semaines), les cellules mammaires primordiales sont bien délimitées en tant que population discrète, qu’on peut voir par leur coloration négative à la kératine 14 (Fig. D), et par la présence d’actine liée aux muscles lisses (pas d’illustration), en comparaison avec la couche de base du périderme adjacent (33). Vers 28 semaines, les cellules de base du développement mammaire sont positives aux deux marqueurs des cellules de base typiques, à savoir la kératine 14 et les muscles lisses (33). Au même moment (28 semaines), on observe une importante expression des récepteurs du facteur de croissance de l’épiderme et du TGFα dans ces cellules, ce qui suggère une stimulation autocrine induisant cette prolifération. Des taux importants de BCL-2 sont observés dès 18 semaines (Fig.1E) ; cette molécule préviendrait l’apoptose et permettrait l’expansion de cette population cellulaire (52). Il y a une sur-expression de BCL-2 dans les cellules stromales adjacentes au bourgeon à ce stade (cela n’est pas visible sur cette coupe ; voir réf 52), ce qui suggère que ces cellules sont également protégées de l’apoptose, ce qui permet leur expansion en tant que futurs fibroblastes mammaires spécifiques (52). On ne dispose que de très peu d’informations dans la littérature concernant la distribution des molécules des matrices extracellulaires pendant le développement du sein. Le TGFβ est exprimé dans la matrice extracellulaire à tous les stades observés ; la tenascine et le collagène de type IV sont concentrés dans la matrice extracellulaire à l’encolure des bourgeons en développement (31). Ces distributions sont toutes cohérentes avec les rôles supposés de ces molécules dans la morphogenèse de d’autres tissus (31).

Les Bénéfices du Lait Maternel au-delà de la nutrition infantile

http://www.gutmicrobiotaforhealth.com/en/benefits-breast-milk-go-beyond-infant-nutrition/

15 juin 2016, Andreu Prados

Breastfeeding, Research & Practice

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

On sait bien que l’allaitement maternel est l’étalon or en matière de nutrition infantile, car le lait maternel contient les nutriments protecteurs qui participent à la croissance et au bon développement des nourrissons, et qu’il semble avoir un effet protecteur contre certaines maladies à long terme telles que l’obésité, l’asthme, la maladie cœliaque, et les allergies. Une revue récente, publiée par les Dr Thierry Hennet et Lubor Borsig du Département de Physiologie et Centre pour une Physiologie Humaine Intégrative de l’Université de Zürich (Suisse), décrit les dernières découvertes concernant la biologie unique du lait humain en tant que fluide possédant de nombreuses fonctions.

Les êtres humains ont sans doute le lait maternel le plus complexe parmi tous les mammifères. Il comprend pas loin de 200 oligosaccharides différents, bien loin devant les 30 à 50 oligosaccharides que l’on trouve chez les autres mammifères. Ces oligosaccharides du lait maternel humain agissent comme pré-biotiques, mais ils exercent également des fonctions antimicrobiennes en agissant comme récepteurs des bactéries et des virus nuisibles, ce qui inhibe leur capacité à infecter l’hôte. Les chercheurs ne connaissent toujours pas le rôle de chacun de ces sucres ni la raison pour laquelle leur composition change durant l’allaitement, mais les auteurs de la revue suggèrent que les oligosaccharides sont probablement liés au développement de la flore intestinale et du système immunitaire.

Le lait maternel agit comme un fertilisant des bactéries, favorisant la colonisation du système digestif du nouveau-né par des groupes de bactéries spécifiques qui sont à même de digérer les oligosaccharides du lait humain. En réalité, les oligosaccharides complexes du lait – qui sont plus concentrés dans le colostrum que dans le lait mature- ne peuvent être digérer par l’enfant allaité et atteignent le gros intestin, où ils sont assimilés par des bactéries sélectionnées telles que Bifidobacterium spp  et Bacteroides spp. Les bactéries intestinales ont une préférence pour des oligosaccharides spécifiques du lait maternel, et c’est pourquoi des variations interindividuelles des oligosaccharides du lait maternel peuvent affecter le schéma de colonisation bactérienne du système digestif du nouveau-né.

Une récente étude, menée par le Professeur David A. Mills du Département des Sciences et Technologies de l’Alimentation  à l’Université de Californie de Davis, a mis au jour que les structures des oligosaccharides libérées dans le lait maternel et dans le lait de vache peuvent servir de principale source à la croissance des espèces Bifidobacterium . Les chercheurs ont précédemment démontré que les glycoprotéines du lait humain (c’est-à-dire des composés de protéines et d’oligosaccharides) peuvent être une source de nourriture pour les microbes bénéfiques de la flore intestinale du nourrisson. Ils ont aussi démontré que les Bifidobacterium longum subsp. infantis (B. infantis) produisent un enzyme appelé EndoBI-1 (une sorte de N-acetylglucosaminidase) qui peut séparer les oligosaccharides des glycoprotéines. Cependant, il n’existe pas de réponse définitive concernant quel composant des glycoprotéines (que ce soit les molécules de protéine ou de sucre) assure la croissance du B. Infantis, qui un microbe-clé de la flore intestinale du nourrisson. Dans cette nouvelle étude, les chercheurs ont démontré que le B. Infantis produit par l’enzyme EndoBI-1 est capable de récolter les composants spéciiques du sucre qui sont obtenus à partir du lait maternel et du colostrum bovin.

Ces molécules de sucre, appelées EndoBI-1, libèrent des N-glycans, et assurent la croissance des Bifidobacterium longum subsp. longum, B. infantis, B. breve et des B. bifidum, qui consomme les N-glycans libérées comme principale source de carbone. Quoi qu’il en soit, les oligosaccharides du lait de vache ne permettent pas d’assurer la croissance du Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, que l’on retrouve dans le lait humain. On remarque que les N-glycans libérés permettent une croissance plus rapide des bifidobactéries que la forme conjuguée. Le professeur Mills a noté que le B. Infantis possède de nombreux gènes impliqués dans la séparation des glycoprotéines du lait maternel pour libérer les oligosaccharides. L’étude a également montré que le B. Infantis ne se développe pas dans du lait dont on a ôté les protéines sont déglycosées, ce qui indique clairement que les oligosaccharides apportent un substrat nécessaire à cette croissance. Au final, cette étude montre clairement que les oligosaccharides du lait servent de substrat sélectif à l’enrichissement des bifido-bactéries chez le nourrisson. Les résultats montrent également que les N-glycans libérés à partir des glycoprotéines du lait de vache pourraient servir en tant que nouveau substrat prébiotique pour les nourrissons.

 

Le lait maternel humain produit également des composants immunitaires actifs (tels que les immunoglobulines, les cytokines, les défensines, la lactoferrine parmi d’autres) dans le système digestif du nourrisson. Ces protéines bio-actives aident à établir le système immunitaire du bébé en contribuant à la protection immunitaire innée et à la maturation de l’immunité des muqueuses, en prévenant le surdéveloppement des bactéries pathogènes et en suscitant des réponses tolérogènes face aux glycans reliés à la strucure muqueuse. Dans la mesure où le système immunitaire du nourrisson continue à se développer, on observe une baisse des taux d’anticorps maternels qui peut aller jusqu’à 90%, et une chute de la diversité des sucres du lait maternel, alors que le lait mature possède proportionnellement des niveaux élevés de lipides et de caséines.

 

Plusieurs hormones du lait maternel (telles que la leptine, l’adiponectine) affectent les schémas métaboliques et assurent la croissance et le développement de l’enfant allaité. Au-delà des composants protecteurs évoqués plus haut, le lait maternel pourrait aussi transmettre des contaminants environnementaux lipophiles et quelques éléments pathogènes, comme le HIV et le cytomégalovirus (CMV), à l’enfant allaité. Les bébés nés de mères positives au CMV sont protégés avant la naissance, alors que pour le HIV, une transmission a été observée de l’ordre de 40% chez les dyades mères-enfants.

 

En ce qui concerne le rôle du système immunitaire du nouveau-né dans la tolérance des microbes du système digestif, jusqu’ici on croyait que les anticorps IgA apportés par le lait maternel constituaient les principaux responsables dans les premiers jours de vie. Une étude récente, menée par le Dr Gregory Barton du Département de Biologie Moléculaire et Cellulaire à l’Université de Californie à Berkeley (États-Unis), a démontré chez la souris que les anticorps IgG apportés par le lait maternel aidaient à limiter les réponses immunitaires face à de nouveaux microbes dans les premiers jours de vie davantage que les anticorps IgA. La transmission maternelle d’anticorps IgC spécifiques du microbiote commence dès 2 semaines de vie, et ils proviennent des mères après la naissance. En parallèle, la transmission des IgG se coordonne avec les IgA afin de limiter les réponses des cellules T des muqueuses contre les commensaux, et de renforcer l’immunité intestinales chez les nouveau-nés. Dans la mesure où des réponses anormales face aux microbes favorables de la flore intestinale peuvent entraîner des maladies, les chercheurs expliquent qu’en décrivant la réponse immunitaire face aux microbes intestinaux, on peut proposer de nouveaux points de vue afin d’évaluer les risques d’un individu de développer des maladies intestinales inflammatoires, et de mettre en place des interventions thérapeutiques rapides.

 

D’autres bénéfices du lait maternel sont fréquemment négligés : ceux qui concernent la mère allaitante. Des données récentes, présentées dans la revue de Hennet, et al., démontrent la complexité fonctionnelle des composants bio-actifs du lait maternel, y compris les immunoglobulines, les cytokines, les protéines antimicrobiennes, les hormones, et les oligosaccharides, qui travaillent ensemble afin de fortifier l’immunité des muqueuses, former le microbiote intestinal, stimuler la croissance du corps, et même réguler l’espacement des naissances chez les mères.

 

Les chercheurs soulignent le fait que ces résultats ne donnent pas lieu directement à des recommandations spécifiques d’allaitement maternel. « Malgré toutes les fonctions du lait maternel, les enfants peuvent grandir en bonne santé avec des apports limités, ou même sans avoir été exposés (aux composants du lait maternel), ce qui soulève des questions controversées sur ce qui est normal en matière d’allaitement », lit-on dans un communiqué de presse en lien avec l’étude d’Hennet, et al. « Le lait maternel est le produit de millions d’années d’évolution, et il possède certainement les nutriments essentiels pour un nouveau-né, mais la question qui se pose est de savoir combien de temps le bébé a-t-il besoin de ces apports ? Nous pensons que c’est aux  familles d’en décider, et non aux scientifiques », explique Lubor Borsig, co-auteur.

 

En conclusion, le lait maternel humain présente une composition complexe d’éléments protecteurs pour le bébé. Bien que quelques-uns aient été décrits et bien documentés, une recherche plus approfondie reste nécessaire pour obtenir une image plus claire du rôle des facteurs protecteurs apportés par le lait maternel dans leur influence sur le système immunitaire des muqueuses et sur la flore intestinale.

 

Références:

Hennet T, Borsig L. Breastfed at Tiffany’s. Trends Biochem Sci. 2016. doi:10.1016/j.tibs.2016.02.008.

Karav S, Le Parc A, Maria Leite Nobrega de Moura Bell J, et al. Oligosaccharides released from milk glycoproteins are selective growth substrates for infant-associated bifidobacteria. Appl Environ Microbiol. 2016. doi:10.1128/AEM.00547-16.

Koch MA, Reiner GL, Lugo KA, et al. Maternal IgG and IgA antibodies dampen mucosal T helper cell responses in early life. Cell. 2016; 165(4):827-41.  doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2016.04.055

 

Andreu Prados
Andreu Prados  est titulaire d’une Licence scientifique en Pharmacie, Nutrition Humaine et Diététique. C’est un auteur scientifique spécialisé dans la flore intestinale et les probitoques, il travaille également comme conférencier et consultant en nutrition et santé. Vous pouvez suivre Andreu sur Twitter @andreuprados

Le Développement du Sein chez la Femme (II)

Anomalies lors du premier stade du Développement

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

 

Il existe plusieurs syndromes chez l’être humain qui peuvent affecter les premiers stades du développement mammaire au moment de l’organogénèse. L’amastie (ou absence de glande mammaire), la polymastie (ou la présence de glandes surnuméraires), et le polythélium apparaissent en tant que phénotypes isolés aussi bien que lors de syndromes pléiotropiques (complexes) (21,24-26). Certains de ces syndromes sont connus comme ayant une origine génétique. Des mutations dans le gène humain TBX-3 (l’un des gènes appartenant à la famille de la moelle osseuse) est à l’origine du syndrome de glande mammaire présente dans la zone cubitale, une maladie pleiotropique. Le développement des membres, des glandes apocrines, des dents, de la poitrine et des organes génitaux sont touchés par ce syndrome, ce qui suggère que les inductions épithéliales- mésenchymateuses sont altérées (27). Les hommes et les femmes atteints du syndrome mammo-cubital peuvent présenter des tissus hypoplasiques, absents, ou encore surnuméraires (27). Une autre maladie humaine récemment décrite, présentant des traits génétique pleiotropiques, est le syndrome mammaire dans les membres (LMS), qui se trouve lié au chromosome 3q27 chez l’homme (28). Les symptômes cliniques du LMS chez les patients comprennent des anomalies sévères au niveau des mains et des pieds, ainsi qu’une hypoplasie ou une aplasie du sein et du mamelon. Les phénotypes des individus affectés suggèrent que les mèmes gènes sont impliqués dans le développement à la fois des seins et des membres, ainsi que dans celui d’autres organes dont le développement résulte d’interactions épithéliales et mésenchymateuses, comme les glandes apocrines et les dents. Les variations de phénotypes suggèrent que les gènes associés au développement mammaire pourraient être particulièrement sujets à des modifications dues à d’autres gènes et à des facteurs environnementaux.

Le Développement du Sein chez la Femme (I)

Le Développement du Sein chez la Femme

Beatrice A. Howard et Barry A. Gusterson

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

 

Résumé :

Cette revue présente un atlas concernant l’histologie des étapes de développement normales du sein humain, à la fois aux stades prénatal, pré pubère et au moment de la puberté, lorsque la glande mammaire est au repos chez l’adulte, puis durant la grossesse, la lactation, et l’involution post-allaitement. Le but est d’établir une représentation panoramique des principales étapes du développement, et de présenter les données variables qu’on peut considérer comme relevant de la norme chez l’adulte. Contrairement aux souches animales de laboratoire, chez les humains, il est clair que la chronologie du développement des canaux et des lobes n’est pas prédictible, que ce soit chez le fœtus, le jeune enfant, le sein pré pubère ou chez l’adulte. Cela est probablement dû aux variations hormonales individuelles, à la fois in utero et après la naissance. Pour de beaucoup de moments charnières du développement, il n’existe que peu de données disponibles. Dans cette revue, nous prenons en compte l’état actuel des connaissances sur le développement du sein humain, et sur certaines des principales similitudes et différences par rapport au rongeur, qui est l’animal de référence. Les principales phases de croissance et de développement sont décrites et accompagnées de photographies qui sont représentatives de chaque étape. Nous mettons l’accent sur la terminologie, car il existe de fréquentes confusions dans la littérature. Cet article est rédigé en tant qu’accompagnement de la revue sur le cancer du sein.

 

Introduction

Les Connaissances courantes sur le développement du Sein

On sait très peu de choses des mécanismes moléculaires qui initient la formation du sein. Les seins sont formés après que les trois axes majeurs se sont formés et que la segmentation a eu lieu. Il est probable que des informations sur la position à l’intérieur du plan vertébral soient transmises par des cellules qui deviendront des cellules primaires du sein, selon des processus moléculaires encore inconnus.

 

Les seins sont sensés se développer à l’issue d’interactions épithéliales et mésenchymateuses, comme cela a été démontré chez les souris (voir les réf 1 et 2 de la revue). La façon dont le futur site de développement du sein est déterminé reste inconnue. Cependant, cette étape initiale de la formation de l’organe est significative, puisqu’elle détermine quelles cellules deviendront des cellules souches (3). Une fois cette zone déterminée, la croissance, la morphogenèse et la cyto-différentiation se mettent en route, de telle sorte qu’un système rudimentaire de canaux est formé au moment de la naissance (4). Les mécanismes moléculaires qui régulent ces processus développementaux sont sans doute communs à différents tissus chez différentes espèces. Des études de systèmes-types  comme chez le poussin (5-8) et les bourgeons dentaires de la souris (9, 10) qui sont exploitables au niveau génétique et dans les manipulations expérimentales ont montré que la morphogenèse est contrôlée par un nombre sans cesse croissant de protéines spécifiques et émises de manière coordonnée. Les études sur ces émissions dans la glande mammaire chez les souris, et les observations chez des souris non conscientes suggèrent que ces mêmes protéines sont émises temporairement à des moments clés du développement de la glande mammaire, et qu’elles ont les mêmes fonctions (11-13). Ces études sont aujourd’hui soutenues par les analyses fonctionnelles qui utilisent l’expérimentation sur des recombinaisons de tissus, lorsque les tissus (épithélium et mésenchymateux séparés) peuvent être extraits de souris inconscientes. L’importance de la composante hormonale individuelle (12) et des voies de facteur de croissance, et les spécificités selon lesquelles elles sont exprimées sont disséquées même dans des mutations qui sont mortelles chez l’embryon (11,13).

 

A cause des contraintes concernant la disponibilité de tissus, des études exhaustives sur le développement du sein humain n’existent pas. Le mieux que l’on puisse faire est d’essayer de définir si les étapes observées chez la souris et chez l’humain peuvent être mises en parallèle et s’il existe des différences notables qui pourraient ébranler l’application du modèle du rongeur aux maladies du sein chez la femme. Les comparaisons de tumeurs apparaissant chez la femme avec celles qu’on trouve chez les souris aideront à identifier les problématiques qui doivent être traitées en développant des modèles plus appropriés. Les modèles des souris qui présentent des défauts de développement post-natal de la glande mammaire ont été récemment étudiés et ne seront donc pas traités ici (14). Une comparaison en l’être humain et la souris a également fait récemment l’objet d’une revue (15). Notre travail se concentrera donc sur le développement du sein chez la femme.

 

En raison de la faible disponibilité de matériaux d’étude, il n’existe que très peu d’études récentes sur le développement du sein humain. On compte bon nombre de revues plus anciennes (16) et de publications (17,18), mais celles-ci sont principalement basées sur des dessins de sections histologiques et sur des impressions schématiques, qui rendent l’interprétation difficile. Ces revues présentent également des résumés de certaines des références originales dans ce domaine, qui remontent aux années 1820. Récemment, nous avons collecté des tissus mammaires de fœtus, d’enfant, et de jeunes filles péri-pubertaires, pour réévaluer le développement du sein normal et les cellules souches présentes. La majeure partie de cette revue est base sur notre expérience personnelle. Pour  une revue détaillée de la littérature sur le développement du sein humain normal, voir réf. 19. Cette revue couvre également ce que l’on sait du contrôle hormonal du développement du sein. Il y a beaucoup à apprendre en étudiant la croissance mammaire dans un environnement hormonal anormal, tels que ceux présents dans des syndromes humains qui résultent de déficiences ou d’excès endocriniens. L’histologie du développement du sein a également fait l’objet d’une revue (20). Les variations cliniques dans le sein ont été décrites de manière très complète  (21-23). La taille, la forme, et la vitesse de développement du sein chez la femme varient énormément entre individus, il n’est donc pas surprenant qu’on retrouve de telles variations au niveau microscopique.

 

Note de la traductrice: on retrouvera l’intégralité des notes et références dans l’article original en langue anglaise dans: Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia, Vol.5, No 2, 2000

à l’intérieur du Sein Lactant: Les Dernières Recherches en Anatomie (partie III)

(suite et fin)

Anatomie Générale du Sein Lactant

Le sein humain parvient à pleine maturité fonctionnelle au moment de la lactation, lorsqu’il produit du lait maternel, et c’est pourquoi un certain nombre de changements ont lieu. Pendant la grossesse, l’aréole devient plus foncée, et les glandes de Montgomery, qui sont une combinaison de glandes sébacées et de glandes productrices de lait, gonflent. Les sécrétions de ces glandes, qui sont entre 1 et 15, ont pour but de protéger l’organisme maternel, à la fois des contraintes mécaniques dues à la succion, et d’une éventuelle invasion pathogène. En outre, on pense également que cette sécrétion peut agir en tant que moyen de communication avec l’enfant, par l’odorat. Dans cette perspective, une récente étude a démontré que l’augmentation en nombre des glandes de Montgomery est associée à une prise de poids plus importante du bébé dans les 3 premiers jours de vie, au comportement au sien du bébé (prise d sin plus rapide et succion plus active), et à un temps moindre de mise en route de la lactation chez les primipares, ce qui suggère que les glandes de Montgomery ont un rôle fonctionnel durant la lactation.

Les standards descriptifs du sein humain sont fondés sur les magnifiques dissections de Cooper sur des cadavres de femmes qui étaient en lactation au moment de leur décès. Bien que les modalités d’imagerie soient beaucoup plus sophistiquées, la recherche récente s’est principalement concentrée sur les anomalies du sein non lactant. L’examen mammographique du sein lactant est limité car le tissu glandulaire est plus important, et la sécrétion de lait maternel augmente la densité, ce qui rend les images du sein difficiles à interpréter.

La galactographie (c’est-à-dire l’injection d’un produit de contraste dans un orifice canalaire du mamelon et la radiographie qui suit) a permis d’illustrer une partie seulement du système canalaire, et peu d’études se sont penchées sur les femmes en lactation. Parmi celles qui ont étudié les seins lactants, quelques unes ont décrit les canaux lactifères comme significativement plus gros que ceux de seins non lactants. Au contraire, Cardenosa et Eklund ont rapporté que les canaux ne grossissaient pas pendant l’allaitement.

Aujourd’hui, ni la tomodensitométrie, ni l’imagerie par résonance électromagnétique n’ont pu apporter grand chose à la connaissance de l’anatomie mammaire. Cependant, dans deux études récentes qui utilisent l’IRM pour visualiser le sein, l’une des deux a été en mesure d’identifier plusieurs canaux lactifères centraux dans les seins de femmes en lactation, et l’autre a tenté de mesurer les tissus adipeux et glandulaires à l’intérieur des seins de femmes non allaitantes. Ces découvertes suggèrent que l’IRM pourrait offrir un nouvel éclairage sur l’anatomie du sein dans l’avenir.

Notre laboratoire a récemment repris les investigations sur l’anatomie du sein lactant en utilisant les ultrasons à haute résolution. Les ultrasons sont une méthode non invasive, qui permet d’examiner les structures du sein sans distorsion. En comparaison des 15 à 25 canaux cités dans les textes traditionnels, un nombre moins important de canaux ont été repérés par l’imagerie à ultrasons (moyenne: 9; fourchette: 4-8), ce qui correspond à la fois aux observations de Love et Barsky sur des femmes exprimant leur lait avec un tire-lait (moyenne: 5; fourchette: 1-17), et ) la dissection du mamelon d’une femme qui allaitait avant sa mort de Going et Moffatt. De manière tout à fait intéressante, ceci est en accord avec Cooper, qui avait trouvé 7 à 12 canaux fonctionnels dans ses dissections de cadavres de femmes en lactation au moment de leur décès, bien qu’il ait découvert jusqu’à 22 canaux.

L’imagerie par ultra-sons a également permis d’élucider d’autres caractéristiques des canaux lactifères, qui s’avèrent petits (en moyenne 2mm), superficiels, et qu’ils se compriment facilement. En outre, ils présentent effectivement cette apparence typique de “sac” au niveau de ce qu’on croyait être le “sinus lactifère”. En fait, les ramifications drainent le tissu glandulaire situé directement sous le mamelon, et se rejoignent souvent dans le canal principal très près du mamelon. Qui plus est, les canaux lactifères voient leur diamètre augmenter au moment du réflexe d’éjection, ce qui amène à la conclusion qu’il est probable que la principale fonction de ces canaux est de transporter le lait plutôt que de le stocker. Enfin, le cheminement réel des canaux à partir du mamelon vers l’intérieur du sein est très variable, ils s’entremêlent tout à fait comme les racines d’un arbre, ce qui rend leur séparation difficile chirurgicalement.

On croit généralement que le sein en lactation est composé principalement de tissu glandulaire pendant la période d’allaitement. Grâce à l’utilisation d’un appareil de mesure à ultrasons semi-quantitatif pour évaluer les tissus glandulaires et adipeux du sein, nous avons découvert qu’il y a approximativement deux fois plus de tissu glandulaire que de tissu adipeux dans le sein lactant. Cependant, il existe une importante variabilité, et chez certaines femmes, la proportion peut aller jusqu’à la moitié de tissu adipeux. En outre, la quantité de graisse à l’intérieur des tissus glandulaires est elle aussi très variable. À ce stade, on ne peut établir aucun lien entre la quantité de tissu glandulaire et la capacité de stockage du lait, ni avec la capacité de production.

Des fibres nerveuses associées au système de canaux principal ont été identifiées à l’intérieur du sein lactant; cependant, on n’en trouve que très peu dans la région des canaux plus petits, autour de l’aréole et du mamelon. Bien que ces nerfs soient sensoriels, mise à part une sensibilité accrue au niveau de l’aréole et du mamelon dans les 24h qui suivent la naissance, les femmes ne semblent pas particulièrement sensibles à des changements au niveau de la poitrine en cas de malformations. Par exemple, les femmes qui ont des mastites ressentent souvent des symptômes proches de la grippe avant de ressentir une sensibilité douloureuse au sein, ou un canal obstrué. En outre, l’absence d’innervation moteure du lactocyte et des tissus glandulaires tend à soutenir l’hypothèse que la production lactée est indépendante de toute stimulation nerveuse. On notera, cependant, que de même que pour l’anatomie générale du sein, le système nerveux mammaire n’a pas été étudié de manière approfondie récemment.

Ces nouvelles découvertes en matière d’anatomie du sein entraînent plusieurs implications cliniques (Tableau 1). Par exemple, les malformations du sien lactant n’ont pas été étudiées de manière approfondie par rapport au sein porteur de pathologies et non lactant. Bien que l’imagerie par ultra-sons est seulement semi-quantitative et que son interprétation peut être subjective, cela pourrait fournir des informations sur la proportion de tissu glandulaire chez des mères ayant une lactation très faible, à l’intérieur du sein hypoplasique (trop peu de tissu glandulaire), ou hyperplasique (trop de tissu glandulaire). Alors que le taux d’obésité augmente, on peut s’interroger sur son impact sur la lactation, surtout lorsqu’on s’aperçoit que de plus en plus de cas montrent que les femmes en situation d’obésité rencontrent des difficultés d’allaitement (cf la revue de Jevitt et al page 606). Seules quelques études ont été menées pour comprendre les effets de l’obésité sur la lactation, et elles ont été difficiles à réaliser, à cause de facteurs confondants connus, tels que le mode d’accouchement et le nombre de parités. Ces études montrent que les femmes enceintes qui ont un indice de masse corporelle élevé sont plus susceptibles de connaître une lactogénèse II (“montée de lait”) retardée. Bien que la raison de ce retard ne soit pas claire, l’influence des hormones sur la lactation, des difficultés accrues de mise au sein, et des facteurs socio-culturels ont pu être suggérés.

Connaître les traits caractéristiques normaux du système canalaire est crucial pour diagnostiquer les malformations de ces canaux , tels que les galactocèles et les canaux obstrués. Une bosse que l’on peut palper et des canaux qui ne sont pas compressibles, visibles à l’échographie, sont autant de signes d’un canal obstrué et ne doivent pas être considérés comme “normaux” pour un sein en lactation. De plus, l’examen échographique peut permettre d’identifier le niveau de l’obstruction, ce qui donne des informations utiles au traitement par ultra-sons.

Les mères de bébés prématurés ou malades comptent sur le tire-lait pour démarrer et maintenir leur lactation. On a observé cliniquement que des tailles plus larges de téterelles permettaient d’optimiser le transfert de lait chez certaines mères. Il est donc envisageable que la compression des canaux superficiels à l’intérieur du sein puisse en réalité compromettre le flux de lait. De plus amples recherches devront être effectuées pour déterminer dans quelle mesure l’anatomie des canaux affecte la performance d’expression au tire-lait des mères.

De nombreuses femmes qui ont subi une chirurgie de réduction mammaire pourraient allaiter partiellement leur bébé, mais très peu d’entre elles peuvent obtenir un allaitement exclusif. Cela est probablement dû à la co-distribution de tissu adipeux et mammaire dans le sein lactant comme dans le sein non-lactant, ce qui rend difficile d’ôter en priorité le tissu adipeux. En outre, l’éjection du lait peut être interrompue, car il existe moins de canaux que ce que l’on croyait. Enfin, il est possible que le réflexe d’éjection du lait soit inhibé si le réseau nerveux du mamelon est endommagé.

L’absence de sinus lactifères ou de réservoirs de lait nous amène à reconsidérer le mécanisme par lequel le bébé obtient du lait du sein. Généralement, on pensait que l’action principale impliquée dans le transfert de lait était le péristaltisme ou une action de vidange. Nous avons découvert que le lait afflue dans la bouche du bébé lorsque sa langue est abaissée et que le vide est fait autour du sein. Cette découverte suggère que le vide réalisé par l’enfant au sein est une composante majeure du transfert de lait. En effet, il est évident qu’un positionnement correct et une bonne prise du sein du bébé sont importantes pour un allaitement réussi; cependant, le mécanisme devrait être plus amplement compris, afin de pouvoir diagnostiquer et gérer des bébés qui présenteraient une succion anormale. Finalement, l’absence de sinus lactifères renforce l’importance cruciale de l’éjection du lait dans un allaitement réussi, car seules de petites quantités de lait sont disponibles dans le sein avant la mise en route du réflexe d’éjection.

Le Réflexe d’éjection du lait

L’éjection du lait est cruciale dans le succès de l’allaitement, car seules des petites quantités de lait (1 à 10 mL) peuvent être exprimées ou obtenues par le bébé avant la mise en route du réflexe d’éjection. L’impossibilité d’exprimer des quantités suffisantes de lait du sein entraîne une chute de la lactation, due à des mécanismes de contrôle à l’intérieur du sein. La stimulation du mamelon provoque le réflexe d’éjection via l’envoi d’impulsions nerveuses à l’hypothalamus, qui stimule la glande pituitaire postérieure pour libérer de l’ocytocine dans le flux sanguin. L’ocytocine fait se contracter les cellules myo-épithéliales qui entourent les alvéoles, ce qui fait sortir le lait dans les canaux. Cela produit une pression plus élevée dans les canaux, qui se dilatent (ce qu’on a mesuré par ultra-sons), et par conséquence augmente le flux de lait (ce qui a été mesuré par une pesée en continue pendant la tétée). Plusieurs éjections ont lieu pendant une tétée (moyenne 2,5; fourchette: 0-9) ou une séance d’expression (moyenne 3-6, pour une séance de 15 minutes), et bien que de nombreuses femmes ressentent le premier réflexe d’éjection, celles qui peuvent sentir les suivants sont peu nombreuses.

S’il est reconnu que le stress peut influencer le réflexe d’éjection – ce qui induit des quantités de lait moindre prises par le bébé ou exprimées au tire-lait-, le stress subtil qui mine la confiance maternelle et qui, de ce fait, nuit au réflexe d’éjection, est souvent négligé. C’est pourquoi il est important d’apporter un soutien positif à la mère aussi bien durant la tétée que l’expression au tire-lait. Un autre facteur qui peut influencer l’éjection et le transfert du lait est l’anatomie des canaux du sein. Lors d’une étude portant sur des mères qui exprimaient leur lait à l’aide d’un tire-lait électrique, l’imagerie par ultra-sons a montré la dilatation des canaux dans le sein qui n’était pas exprimé. On a découvert que les femmes qui avaient des canaux plus gros exprimaient davantage de lait durant l’éjection du lait, mais que leurs réflexes d’éjection n’étaient pas plus longs que ceux des femmes ayant de plus petits canaux. Ainsi, la proportion de lait obtenu par une mère peut être en partie impactée par l’anatomie de ses canaux.

Tableau 1, Résumé des Maladies et Symptômes fréquemment rencontrés, et leur Connexion avec l’Anatomie du Sein:

Maladie	Symptômes	Relation avec l’anatomie du sein
Anomalie de la glande hypoplasie hyperplasie	Faible production lactée croissance excessive de la poitrine, lymphoderme, nécrose possible	Déficience possible du tissu glandulaire excès de tissu glandulaire
Chirurgie mammaire réduction, mammoplastie augmentation	Faible production lactée Faible production lactée	Volume important de glande retiré, canaux lactifères sectionnés (moins nombreux que ce que l’on pensait jusqu’ici) ; dommage possible aux nerfs, qui inhibe l’éjection du lait. Compression possible des canaux lactifères possible déficience de tissu glandulaire
Masse palpable canal obstrué	Masse (petite ou grosse) +- douloureuse chute de lactation possible	Compression de canaux : cause possible du canal obstrué. Si un lobe entier est touché, chute de lactation possible ; identification du niveau d’obstruction par échographie pour permettre un traitement de toute la zone touchée.
Galactocèle	Masse (en général petite)	Possibilité d’une malformation des canaux
masse bénigne (kyste, fibro-adénome)	masse	Compression possible des canaux qui provoque un canal obstrué. Obstruction possible du flot de lait dans la zone de prise du sein du bébé.
masse maligne	Masse palpable qui ne se résorbe pas	Masse de forme irrégulière, qui peut être confondue avec un galactocèle ou un canal obstrué ; ultra-sons + mammographie pour diagnostic
Succion du bébé	Succion inefficace	Absence de sinus lactifères et preuve que le vide joue un rôle crucial
Expression du lait	Différences d’efficacité de l’expression au tire-lait Différences d’efficacité du tire-lait	Apports théoriques : les femmes avec ds canaux plus gros ou plus dilatés au moment du réflexe expriment plus de lait plus vite Des téterelles mal adaptées peuvent comprimer les canaux superficiels et inhiber l’éjection du lait
Réflexe d’éjection	Durée de disponibilité du lait	Des canaux petits associés à l’absence de sinus lactifères : pas de stock de lait ; l’optimisation de l’expression pendant le réflexe d’éjection permettra un meilleur transfert de lait

Conclusion

Les nouvelles recherches en anatomie ont montré que les canaux lactifères sont petits, compressibles, superficiels, et étroitement entrelacés. Ils ne présentent pas de “sinus” spécifiques dilatés, et ils n’emmagasinent normalement pas d’importantes quantités de lait. En outre, la quantité de tissu adipeux à l’intérieur du sein est très variable, particulièrement au milieu du tissu glandulaire. Ces connaissances fondamentales sur l’anatomie du sein – en particulier lorsqu’il est pleinement fonctionnel, nous permet de commencer à comprendre les myriades de problèmes que peuvent rencontrer les femmes durant la lactation. Ces connaissances sont de première importance pour le développement de traitements et d’interventions appropriés.

Déclaration d’intérêt: L’auteure a été rémunérée par Médéla AG.

Pour consulter les notes et l’article complet en langue anglaise:http://www.nursingconsult.com/nursing/journals/1526-9523/figure?issn=1526-9523&article_id=615617&PAGE=If07001948001.fig&spid=20122528&article_author=&start_pg=1&end_pg=

Impression artistique des canaux lactifères du sein humain

 

à l’intérieur d’un Sein Lactant: Les Dernières Recherches en Anatomie (partie II)

à l’intérieur d’un Sein Lactant: Les Dernières Recherches en Anatomie

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

Auteure: Donna T. Geddes, PhD

(suite)

Anatomie Générale du Sein non lactant

Durant les 160 dernières années, les descriptions faites du sein ont peu varié du travail de Sir Astley Cooper, qui a réalisé de méticuleuses dissections des seins de femmes qui étaient en lactation au moment de leurs décès.

Le sein est composé de tissu glandulaire (sécrétant) et de tissu adipeux (gras), et il est soutenu par un réseau souple de fibres de tissu conjonctif, appelés les ligaments de Cooper. Les descriptions traditionnelles de l’anatomie du sein présentent le tissu glandulaire composé de 15 à 20 lobes, eux-mêmes composés de lobules, qui contiennent entre 10 et 100 alvéoles qui mesurent approximativement 0,12mm de diamètre. La taille de chaque lobe est extrêmement variable, et certains lobes peuvent varier de 20 à 30 fois. Bien qu’on considère généralement que chaque lobe est une entité individuelle, une étude récente, qui a créé des reconstructions en 3D du système complet de canaux (16 lobes) à partir du sein d’une femme de 69 ans ayant subi une mastectomie, a permis d’établir deux connections entre les lobes. On pense en général qu’il existe 15 à 25 canaux qui drainent les alvéoles puis se rejoignent en canaux plus larges pour finalement converger en un canal principal qui se dilate légèrement pour former le sinus lactifère avant de se rétrécir au niveau du mamelon et d’affleurer à la surface de celui-ci. Des sections histologiques récentes ont montré qu’il existe plus de 17 canaux en moyenne; cependant, on ne sait pas s’ils sont tous effectifs, et d’autres recherches suggèrent un nombre moyen de canaux moins élevé.

Les diamètres des canaux principaux dans le sein non lactant tels qu’ils ont été mesurés par ultrasons sont entre 1,2mm et 2,5mm de diamètre. Les canaux dilatés dans le sein non lactant peuvent être causés par des maladies comme le syndrome polykystique ovarien ou une dilatation tubulaire (ectasie). Les pores du mamelon ont un diamètre de 0,4mm à 0,7mm, et sont entourés de fibres musculaires circulaires.

La distribution hétérogène du tissu glandulaire et adipeux à l’intérieur du sein a empêché qu’on puisse mesurer ces tissus. Cependant, le ratio de tissu glandulaire par rapport au tissu adipeux estimé par mammographie est de 1/1 en moyenne, et on trouve de nombreux exemples dans la documentation qui montrent que la proportion de tissu glandulaire diminue avec l’âge et l’augmentation du volume mammaire.

Apport Artériel

L’afflux de sang artériel est apporté aux seins principalement par les branches internes antérieures et postérieures de l’artère mammaire (60%) et par la branche latérale de l’artère thoracique (30%). D’autres sources plus réduites de sang artériel proviennent des artères intercostales postérieures, et de la branche pectorale de l’artère acromio-thoracique. Il existe d’importantes variations dans la proportion de sang amenée par les différentes artères selon les femmes,et on trouve peu de preuves d’une éventuelle symétrie entre les seins. En outre, la localisation des canaux du sein ne semble pas suivre le cheminement des voies artérielles.

Drainage Veineux

Le drainage veineux du sein est réparti entre les systèmes superficiel et profond, qui se rejoignent par un réseau de petites veines. Ces deux systèmes drainent le sang vers les veines thoraciques, axillaires et céphaliques. Les veines profondes sont supposées suivre les artères mammaires, alors que le plexus supérieur est constitué de veines sous-aréolaires qui remontent radialement du mamelon et se connectent au plexus superficiel et profond. La symétrie nu réseau veineux n’est pas mise en évidence.

Innervation

Cooper a montré que les 2e et 6e nerfs intercostaux sont liés à la poitrine. L’emplacement et le cheminement de ces nerfs sont complexes et variables. Les nerfs antérieurs suivent un chemin superficiel dans les tissus sous-cutanés, alors que les nerfs latéraux traversent profondément le sein. Le mamelon et l’aréole sont innervés par les branches cutanées antérieures et latérales des 3e et 5e nerfs intercostaux, et plus particulièrement au 4e nerf intercostal.

Drainage Lymphatique

le drainage de la lymphe à partir du sein a été largement étudié, particulièrement dans le cadre du carcinome du sein, et il existe deux chemins principaux par lesquels la lymphe du sein est drainée. La première voie est celle des ganglions axillaires; la seconde les ganglions mammaires internes. La majeure partie de la lymphe en provenance des parties médiales et latérales du sein est drainée par les ganglions axillaires (75%), alors que les ganglions mammaires internes reçoivent la lymphe de la partie profonde du sein. Cependant, comme on peut s’y attendre, il existe d’importantes variations dans le drainage de la lymphe du sein, et des cheminements moins courants ont pu être mis au jour.

Grossesse

Pendant la première moitié de la grossesse, le système canalaire du sein reprend son extension et ses ramifications, en même temps que la croissance des lobules et des alvéoles s’intensifie (mammogénèse). La croissance de la glande mammaire est influencée par un certain nombre d’hormones, dont les œstrogènes, la progestérone, la prolactine, l’hormone de croissance, le facteur de croissance épidermique, le facteur de croissance du fibroblaste, le facteur de croissance insuline-like, et les protéines liées aux hormones para-thyroïdes. On pense que la croissance du tissu glandulaire s’effectue par envahissement du tissu adipeux. Vers le milieu de la grossesse, on constate un développement sécrétoire, avec la présence de colostrum dans les alvéoles et les canaux lactifères. Durant le dernier trimestre, les lobes voient leur taille augmenter.

Bien que ces modifications amènent généralement une augmentation notable de la poitrine durant la grossesse, la proportion de cette augmentation varie grandement selon les femmes, allant d’un développement faible à nul, jusqu’à une augmentation considérable. Même si la majeure partie de cette augmentation mammaire se termine en général aux alentours de la 22e semaine de grossesse, une croissance significative de la poitrine a lieu durant le dernier trimestre de la grossesse chez certaines femmes, et d’autres voient leur poitrine augmenter après l’accouchement. À la fin de la grossesse, le volume de tissu mammaire a augmenté de 145 +- 19mL (+- étant la marge d’erreur standard; n= 13; fourchette, 12-227mL), avec une augmentation supplémentaire à 211 +- 16mL (n=12; fourchette, 129-330mL) à un mois de lactation. Le taux de croissance d la poitrine maternelle durant la grossesse est corrélée à la concentration de lactogène placentaire humain dans le système sanguin maternel, ce qui soulève l’hypothèse que cette hormone stimule la croissance des seins des femmes.

Durant la grossesse, l’apport sanguin au niveau des seins est approximativement doublé. Ce flux sanguin plus important est concomitant à la fois à l’activité métabolique augmentée et à une élévation de la température des seins. Cette augmentation du flux sanguin persiste pendant la lactation et semble décliner pour revenir au niveau d’avant la grossesse environ 2 semaines après le sevrage.

(à suivre)

à l’intérieur d’un Sein Lactant: Les Dernières Recherches en Anatomie (article complet partie I)

à l’intérieur d’un Sein Lactant: Les Dernières Recherches en Anatomie

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

Auteure: Donna T. Geddes, PhD

Résumé:

Bien qu’il est largement reconnu qu’une compréhension rigoureuse de l’anatomie d’un organe est essentielle pour permettre l’examen des éventuelles malformations de cet organe, peu d’investigation a été faite sur l’anatomie du sein normal en lactation depuis que Sir Astley Cooper a réalisé les dissections détaillées du sein il y a plus de 160 ans.

De nombreuses mères admettent que le lait maternel est la meilleure alimentation et protection pour les bébés ; cependant, une proportion significative de femmes rencontre des difficultés à allaiter, ce qui en amène certaines à sevrer.

Récemment, seules quelques études se sont intéressées à l’anatomie générale du sein, et elles ont découvert que le système de canaux est composé de moins de canaux principaux que ce que l’on pensait jusqu’ici. En outre, ces canaux peuvent se comprimer, et ne contiennent pas de grandes quantités de lait, le tissu adipeux du sein est variable, et il en existe une large proportion à l’intérieur du tissu glandulaire lui-même.

Ces découvertes viennent s’ajouter à notre compréhension à la fois de la physiologie et de la pathologie du sein lactant.

J Midwifery Womens Health

2007;52:556–563 © 2007 by the American College of Nurse-Midwives.

Introduction

Le sein humain parvient à pleine maturité fonctionnelle au moment de la lactation, lorsqu’il produit du lait maternel. Afin de diagnostiquer et de traiter des difficultés d’allaitement et des pathologies qui peuvent apparaître durant la lactation, il est essentiel d’avoir une compréhension pleine et entière de l’anatomie et de la physiologie normales du sein. Cette revue présente de manière détaillée le développement du sein et les découvertes les plus récentes en matière d’anatomie du sein. L’impact de cette anatomie sur la pratique clinique, ainsi que l’importance de l’éjection du lait, seront examinés.

Développement du sein

Bien qu’il soit indéniable que le lait maternel est l’alimentation optimale pour le bébé qui se développe, le lait maternel contient également des facteurs de protection uniques pour la mère. On a émis l’hypothèse que la glande mammaire s’était formée tout d’abord à partir du système immunitaire interne, en réponse à une inflammation, pour protéger le petit, puis que les facteurs nutritionnels s’étaient développés par la suite. En réalité, la nutrition est bien le facteur primordial, qui prime sur les facteurs de protection, si l’on considère la physiologie de la lactation humaine.

Le sein humain est un organe dynamique, qui ne franchit les ultimes stades du développement que si une femme vit une grossesse et met au monde un enfant. Le processus de ce développement peut être décrit en différentes phases, qui commencent durant la période fœtale, progressent durant les périodes néo-natale puis pré-pubère, et enfin post-pubère. Le développement du sein peut alors s’effectuer à travers un certain nombre de cycles de la lactation (grossesse, lactogénèse I, lactogénèse II, et involution; voir la revue de Kent p. 564).

Développement Mammaire

Développement fœtal

Le sein humain se développe à partir d’une crête ectodermique épaissie (ligne de lait), située longitudinalement le long de la paroi antérieure du corps, de l’aine jusqu’à la région axillaire, à peu près à 6 semaines de gestation. La crête va régresser, sauf dans la région pectorale (entre les 2e et 6e côtes), ce qui formera la glande mammaire. Des glandes surnuméraires peuvent se développer le long des crêtes ectodermiques, et chez 2 à 6% des femmes, soit elles se développent en glandes mammaires, soit elles restent au stade de mamelons.

Au cours des 7e et 8e semaines de gestation, le parenchyme mammaire envahit le stroma, qui apparaît comme une partie plus élevée, nommée le disque mammaire. Entre la 10e et la 12e semaines, des bourgeons épithéliaux se forment; des canaux se développent au sein du parenchyme de la 13e à la 20e semaines. Entre 12 et 16 semaines de gestation, la musculature souple du mamelon et de l’aréole prennent forment, et aux alentours de la 20e semaine, 15 à 25 cordons vont s’assembler pour former le tissu sous-cutané. La ramification du réseau de canaux se poursuit, les cordons se trouvent lié entre eux, en ce qui est déjà un réseau primaire de canaux lactifères à 32 semaines de gestation. À ce moment, les canaux s’ouvrent sur la zone, qui deviendra le mamelon. Le tissu adipeux de la glande mammaire se développe à partir du tissu conjonctif, qui perd ses capacités à former des fibres, et le parenchyme doit poursuivre sa croissance.

Peu de temps après la naissance, du colostrum peut être exprimé des glandes mammaires du bébé. Ceci est attribué aux hormones favorables à la lactation présentes dans la circulation fœtale à la naissance. La glande régresse en général dans les 4 semaines post-partum, ce qui coïncide avec la chute de sécrétion de prolactine dans la glande pituitaire antérieure du bébé.

Développement Néonatal et Pré-pubère

Les canaux sont rudimentaires chez le nouveau-né, ils présentent des extrémités petites, recourbées, qui régressent peu de temps après la naissance.

Avant la puberté, la croissance de la poitrine est symétrique. La croissance allométrique du stroma et de l’épithélium démarre à la puberté (entre 8 et 12 ans). Bien que l’impact de l’obésité sur le développement mammaire à cette période n’est pas connu, on remarquera que les ruminants qui reçoivent une ration calorique trop importante rencontrent des complications dans le développement mammaire, ainsi que des difficultés de rendement lacté.

Puberté

Au moment de la puberté, la poitrine grossit notamment à cause de l’accroissement de dépôt de tissu adipeux à l’intérieur du tissu glandulaire. Cependant, les canaux lactifères s’allongent et se multiplient également, ce qui crée un réseau plus étendu. C’est au niveau des structures bourgeonnantes au bout des canaux que la croissance sera la plus importante, et c’est là que se formeront les unités de production à l’intérieur des lobes, ou acini. Bien que les connaissances en matière de régulation hormonale de la croissance mammaire durant la puberté ne soient pas encore complètes, ces changements liés à la maturation sont associés à une plus forte concentration plasmatique des taux d’œstrogènes, de prolactine, d’hormone lutéine, d’hormone stimulatrice des follicules, et de l’hormone de croissance.

Modifications menstruelles

Pendant la phase folliculaire du cycle menstruel, les lobules sont petits, avec peu d’alvéoles, il y a peu d’activité mitotique. Au moment de la phase lutéale, les lobules et les alvéoles se développent, avec des lumens ouverts et une activité mitotique à son plus haut niveau. Du 27e jour jusqu’aux menstruations, ces modifications diminuent. Cependant, la croissance épithéliale ne s’arrête pas complètement, et certains follicules poursuivent leur croissance jusqu’au prochain cycle. Avec le temps, on constate un affaissement relatif de l’activité mitotique, jusqu’aux environs de 35 ans, lorsque le développement du sein arrive à un plateau.

( à suivre)

Exposition Environnementale et Développement de la Glande mammaire (Abstract)

Exposition Environnementale et Développement de la Glande mammaire : Etat des connaissance scientifiques, Implications sanitaires, et Recommandations de la Recherche

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

Ruthann A. Rudel,1 Suzanne E. Fenton,2 Janet M. Ackerman,1 Susan Y. Euling,3 and Susan L. Makris3

1Silent Spring Institute, Newton, Massachusetts, USA; 2National Toxicology Program, National Institute of Environment Health Sciences,

National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, Research Triangle Park, North Carolina, USA; 3National Center

for Environmental Assessment, U.S. Environmental Protection Agency, Washington, DC, USA

Résumé :

Objectifs: Les perturbations dans le développement de la glande mammaire (GM) pourraient augmenter les risques d’effets secondaires tardifs, y compris des troubles de la lactation, la gynécomastie (chez les hommes), et le cancer du sein.

Les recherches menées sur les animaux indiquent qu’une exposition à des agents actifs hormonalement mène à ce type d’effets sur le développement, et peut être lié à des risques plus tard au cours de la vie. Dans cette revue, nous décrirons l’état de la science actuelle, l’impact sanitaire de ces problèmes, et les recommandations émises par les chercheurs dans l’évaluation du développement GM.

Sources des données :

La session de Travail sur l’Evaluation de la Glande Mammaire et l’Examen des Risques s’est déroulée à Oakland, en Californie, aux Etats-Unis, les 16 et 17 novembre 2009, et avait pour objectif d’intégrer l’expertise et les perspectives des scientifiques, des évaluateurs des risques, et des défenseurs de la santé publique.

18 experts ont été interviewés, et sept laboratoires ont mené un exercice d’évaluation de la GM. Les participants à cette session de travail ont discuté des effets des expositions durant la grossesse et dans les premiers mois de vie à des agents hormonalement actifs sur le développement de la GM, la relation entre les effets constatés en terme de développement et la lactation, le cancer, la sensibilité relative de la GM, ainsi que d’autres questions liées au développement, la validité du transfert des résultats de l’expérimentation animale à l’Homme, et les méthodes d’évaluation ces effets sur la GM.

Synthèse : Le développement normal de la GM et la carcinogénèse de la GM démontrent qu’il existe des similitudes aussi bien temporelles, morphologiques que mécaniques entre les espèces animales et l’Homme. Divers produits chimiques, y compris beaucoup qui ne sont pas considérés à priori comme oestrogéniques, peuvent altérer le développement de la GM chez les rongeurs. L’incohérence des méthodes de rapports ne permet pas d’établir des comparaisons entre les études, et les relations entre le développement altéré et les impacts sur la lactation et la carcinogénèse doivent encore être clairement établies. Dans certaines études, le développement altéré de la GM est le point sensible crucial.

Conclusions : L’exposition environnementale au tout début de la vie peut altérer le développement de la GM, nuire à la lactation, et augmenter significativement le risque de cancer du sein. L’évaluation du développement de la glande mammaire devrait être incluse dans les tests chimiques de routine et dans l’évaluation des risques.

Environ Health

Perspect 119:1053–1061 (2011). doi:10.1289/ehp.1002864 [Online 22 June 2011]

Insuffisance Lactationnelle : Une Approche Rationnelle (article complet)

Insuffisance Lactationnelle : Une Approche Rationnelle

Traduit de l’anglais par Stéphanie Fischer

Commentaire de la traductrice: c’est un article qui date (1987!!), et qui par certains aspects, est justement un peu daté. Mais sur l’essentiel, et notamment sur la nécessité de mieux identifier et prendre en charge les difficultés lactationnelles présentées, il reste un article de référence. c’est pourquoi j’ai choisi de le traduire et de le publier ici, même si il a presque 30 ans et que de nombreuses découvertes sur la lactation ont été réalisées depuis.

Auteures : Marianne R. Neifert, MD, FAAP, et Joy M Seacat, CHA, MS

Résumé :

De nombreux facteurs maternels peuvent être impliqués dans une lactation défaillante, y compris la chirurgie mammaire, qui endommage les canaux lactifères et l’innervation des mamelons, un tissu glandulaire insuffisant, une grossesse pendant l’allaitement, et certaines maladies maternelles graves. Les bébés qui ont un défaut de succion, tels que les prématurés, les multiples de faible poids de naissance, les bébés « qui se nourrissent d’amour et d’eau fraîche » et ne réclament jamais, ou bien les bébés ayant des malformations orales peuvent également avoir un impact négatif sur la lactation, à cause d’une succion inefficace. La promotion trop enthousiaste d’un allaitement totalement exclusif dans de telles situations peut mener à un grave retard de croissance chez l’enfant. Des exemples de cas sont cités pour guider le professionnel de santé dans la distinction entre des insuffisances lactationnelles primaires, ou dont les étiologies ne sont pas traitables, de difficultés plus communes dues à des erreurs dans la gestion de l’allaitement maternel. Lorsque la lactation complète n’est pas possible, la relation d’allaitement peut toujours être préservée malgré le fait qu’une supplémentation de préparation lactée pour nourrisson soit nécessaire.

(BIRTH, 14:4, Décembre 1987)

Pour la première fois depuis des décennies, la majorité des femmes américaines souhaitent allaiter. Le Ministère de la Santé s’est fixé pour objectif de santé national un taux de 75% de bébés allaités à la naissance pour 1990. Replacer l’allaitement maternel en tant que « norme commune » fut l’un des objectifs primordiaux discutés à la Rencontre Nationale sur l’Allaitement Maternel et la Lactation Humaine du Ministère de la Santé en 1984.

Parmi les efforts pour promouvoir l’allaitement, on fait peu de cas du fait que toutes les femmes ne peuvent pas forcément parvenir à une lactation complète, ni que tous les bébés ne sont pas toujours capables de téter efficacement. On perpétue le mythe que l’allaitement est toujours possible, qu’il doit toujours réussir – du moment que la mère fait ce qu’il faut, reçoit suffisamment de soutien, se repose assez, boit suffisamment de liquides, et applique correctement les techniques de base de l’allaitement-, ce qui a contribué à l’augmentation des cas de retards de croissance chez des bébés allaités, et a créé des sentiments de culpabilité et de déception chez les femmes qui rencontrent une insuffisance lactationnelle pour des raisons physiologiques.

Le défi actuel est d’équilibrer l’enthousiasme pour l’allaitement maternel et la prise de conscience face aux preuves de plus en plus nombreuses qu’il existe des facteurs primaires et secondaires, anatomiques et hormonaux, qui peuvent impacter la lactation. Nous devons absolument soutenir l’allaitement exclusif lorsqu’il est possible, mais nous devons également savoir reconnaître les facteurs maternels et infantiles liés à une lactation compromise. L’identification de ces facteurs doit nous permettre de réduire les risques de retard de croissance chez les bébés allaités, et d’éviter de jeter l’opprobre sur des mères porteuses d’une incapacité physiologique pour un allaitement exclusif.

Notre expérience en tant que directrices d’une clinique de référence en matière de lactation nous a révélé un nombre alarmant de situations cliniques dans lesquelles des attentes irréalistes concernant la lactation potentielle ont pu compromettre le bien-être de l’enfant. Dans de nombreux cas, la supplémentation en préparation lactée pour nourrisson a été retardée, à cause de la croyance erronée que toutes les femmes peuvent produire suffisamment de lait, quelle que soit leur situation. En outre, les facteurs de risques classiques n’ont pas été identifiés par les professionnels de santé, comme nous le verrons dans les exemples ci-dessous :

– Des femmes ayant subi une chirurgie mammaire ont reçu la confirmation qu’elles pourraient parvenir à une lactation complète, tout comme des femmes qui présentaient des seins d’apparence anormale.

– Des nouveau-nés n’ayant pas eu de selles durant une semaine ont été traités par téléphone, pour une soi-disant « constipation », et ont reçu du sirop Karo (un sirop à base de maïs pour la constipation) et de l’eau.

– Des bébés en sous-poids, irritables, affamés, ont reçu des médicaments pour les « coliques ».

• Des enfants qui n’avaient pas repris leur poids de naissance à la visite des deux semaines ont eu un nouveau rendez-vous de contrôle… pour leur deux mois.

• Des bébés qui n’ont jamais pris le sein correctement sont sortis de la maternité avec une recommandation « d’allaitement à la demande ».

• Des mères de bébés prématurés, dont la lactation équivalait à une fraction des besoins quotidiens de leur bébé, sont sorties de la maternité avec un « allaitez à la demande ».

• Des bébés qui n’ont jamais pris de poids avant l’introduction d’un supplément se sont vus retirer subitement ce supplément.

• Des bébés avec une malformation orale n’ont pas suivi plus étroitement que des enfants en bonne santé.

• Des mères dont les bébés n’avaient pas repris leur poids de naissance à six semaines se sont vues dire de « se mettre au lit avec leur bébé et d’allaiter durant 24h ».

• Des mères adoptives ont cherché à induire une lactation « pour apporter les bénéfices nutritionnels du lait maternel ».

La discussion qui suit aborde quelques uns ds facteurs maternels et infantiles qui peuvent compromettre l’allaitement. Ces circonstances particulières exigent des plans réalistes afin d’assurer le bien-être du bébé tout en soutenant la mère dans son allaitement.

Facteurs Maternels

Augmentation mammaire

Des milliers de femmes subissent chaque année une chirurgie mammaire pour augmenter leur poitrine afin d’améliorer leur image d’elles-mêmes, et il est généralement admis que ces procédures d’augmentation mammaire n’interfèrent pas avec une lactation réussie. Bien que de nombreuses femmes aient allaité avec succès après une telle intervention, on manque de données scientifiques pour soutenir la généralisation faite pas certains, qui voudrait que ce soit le cas pour toutes les femmes.

Des dommages causés par inadvertance au nerf du complexe mamelon-aréole (NAC), dommages suggérés par des sensations altérées au niveau du mamelon en post-opératoire, peuvent impacter de manière conséquente les réflexes neuro-huméraux impliqués dans une lactation normale.

Les incisions péri-aréolaires peuvent toucher les canaux, et ainsi affecter le drainage du lait. En outre, l’apparence première des seins devrait être prise en compte. Par exemple, une insuffisance lactationnelle chez une femme primipare pourrait être due à l’hypoplasie mammaire en premier lieu, plutôt qu’à la chirurgie augmentative.

D’autre part, nous avons examiné plusieurs femmes avec une insuffisance lactationnelle après une chirurgie mammaire, alors qu’elles avaient allaité avec succès auparavant. Ces femmes avaient les seins incomplètement vidés, et présentaient une réponse émoussée à la prolactine pour allaiter. Les taux de prolactine de base et ceux mesurés après la tétée chez ces femmes durant les premières semaines post-partum suggéraient une détérioration de l’arc réflexe neuro-huméral. L’utilisation précoce d’ocytocine en spay nasal a pu faciliter le réflexe d’éjection dans de tels cas.

Des études prospectives sont à faire pour évaluer systématiquement les performances de lactation parmi les femmes qui ont allaité avec succès avant de subir une chirurgie plastique d’augmentation mammaire.

Réduction Mammaire

L’hypertrophie mammaire peut provoquer des complexes, un mal de dos chronique, des difficultés à trouver des vêtements adaptés, et peut restreindre l’activité des femmes qui en souffrent. La mammoplastie réductive implique souvent l’auto-transplantation du mamelon (qui doit être recentré), ce qui implique de couper l’innervation du complexe mamelon-aréole, de sectionner les canaux lactifères là où ils pénètrent dans le mamelon, et d’empêcher ainsi un bon drainage du lait. Tyson a recueilli les taux de prolactine de base et après la tétée le 7e et le 14e jour post-partum chez une femme ayant subi une mammoplastie réductive avec auto-transplantation du mamelon. Les succions répétées du bébé durant 15 minutes à chaque sein n’ont pas permis de faire monter les taux sériques de prolactine. Nous avons confirmé les découvertes de Tyson chez deux autres femmes examinées durant le premier mois post-partum.

Même si un allaitement partiel peut s’établir, nous n’avons jamais rencontré une femme capable d’allaiter exclusivement après une mammoplastie réductive avec auto-transplantation du mamelon. Les techniques qui laissent le mamelon intact sur un pédicule devraient être davantage prometteuses pour le potentiel lactationnel.

Biopsie

Bien qu’une biopsie du sein ne semble pas en mesure d’interférer avec l’allaitement, nous avons examiné une femme dont la biopsie, pratiquée à partir d’une incision péri-aréolaire, a causé d’importants dommages aux canaux, en empêchant l’expression du lait après l’accouchement. Le bébé n’obtenait que quelques millilitres de lait du sein opéré, et finalement, il a tété presque exclusivement sur un seul sein, du côté non touché.

Syndrome d’Insuffisance de Tissu Glandulaire (IGT)

Il y a plusieurs années, nous avons décrit le cas de trois femmes qui présentaient une insuffisance lactationnelle inexpliquée, malgré le fait qu’elles allaitaient des bébés nés à terme, en bonne santé, selon une gestion de l’allaitement adaptée, avec de bonnes techniques. Aucun des bébés n’a pris de poids jusqu’à ce que des suppléments de préparation lactée pour nourrisson soient donnés.

Chacune de ces femmes a fait état de très faibles modifications de la poitrine pendant la grossesse, et d’un engorgement du post-partum minimal. Le taux sérique maternel de prolactine a permis d’écarter une déficience en prolactine. On a pu observer une apparence externe anormale de la poitrine (asymétrie marquée) chez chacune.

En outre, le microscope à balayage a mis en évidence un tissu glandulaire moindre. Le postulat d’un syndrome d’insuffisance lactationnelle primaire due à une insuffisance de tissu glandulaire a été émis.

Après la première étude, 14 nouveaux cas ont été identifiés. 11 des 17 femmes multipares examinées avaient fait l’expérience d’une insuffisance lactationnelle pour chacun de leurs autres enfants. Quatorze femmes sur 16 ont rapporté n’avoir constaté aucune augmentation ou presque de leur poitrine pendant la période prénatale, et 15 ont fait état d’un engorgement minimal post-partum. Dix sur 16 femmes dont les seins ont été examinés présentaient une asymétrie marquée de la taille des seins. Sept avaient des zones irrégulières remplies avant la tétée, quatre présentaient des mamelons d’une largeur disproportionnée, et une avait des seins tubulaires.

Chacune d’entre elles a exprimé un grand soulagement lorsqu’il lui a été expliqué que son insuffisance lactationnelle était primaire, et n’avait rien à voir avec une mauvaise technique ou un manque d’effort de sa part. Une large étude prospective est en cours pour déterminer l’incidence de l’insuffisance de tissu glandulaire (IGT), et pour établir la valeur prédictive des critères cliniques.

Allaitement et Adoption

Quelques comptes rendus existent de manière anecdotique concernant la lactation induite et la relactation, telles qu’une grand-mère qui a initié une relactation pour nourrir un bébé dont la mère est décédée à la naissance, ou chez des femmes nullipares pour allaiter un enfant adopté. Ces rapports ne contiennent cependant aucune donnée sur le rendement lacté, et aucune étude scientifique sur la lactation induite n’a pu être mise au jour. Un nombre grandissant de mères adoptives se renseignent sur la lactation induite, souvent dans l’attente irréaliste d’être à même d’obtenir une production lactée significative pour nourrir l’enfant. Bien que de tels comptes rendus continuent de paraître, aucun protocole médicamenteux n’a fait ses preuves scientifiquement pour induire une lactation réussie sans qu’il y ait eu grossesse.

Il est important, lorsqu’on s’adresse aux femmes qui souhaitent induire une lactation, de leur fournir des informations cohérentes et réalistes en matière de production lactée, qui sera de manière fort prédictible plus importante chez les femmes qui ont déjà allaité que chez celles qui n’ont jamais été enceintes. Selon notre expérience, la probabilité de parvenir à mettre en place une lactation significative est vraiment mince, et des attentes irréalistes en matière de rendement lacté peuvent amener certaines femmes à se sentir extrêmement déçues, voire à avoir l’impression qu’elle sont échoué. Pourtant, il reste certain qu’une femme peut vivre l’intimité d’une relation d’allaitement avec son enfant, quelque soit le volume de lait produit ou la quantité de supplémentation nécessaire.

Maladie maternelle et Traitement médicamenteux

De manière très rare, une maladie chez la mère et un traitement médicamenteux impose une contre-indication absolue à l’allaitement maternel. Un sevrage brutal est recommandé lorsqu’il y a présence avérée d’une tumeur maligne du sein, par exemple.

Un sevrage temporaire peut être nécessaire après des examens nécessitant l’utilisation de produits de contraste radioactifs, et le sevrage définitif est requis lors d’un traitement au long cours de chimiothérapie.

Occasionnellement, la lactogénèse ne se met pas en place chez une femme dont le post-partum est compliqué par une infection sévère ou par une hémorragie massive. Dans d’autres circonstances, une maladie chronique, telle que la fibrose kystique, peut être exacerbée par l’allaitement. Il est alors inapproprié pour les professionnels de santé de mettre le bien-être de la mère ou de l’enfant en danger, quels que soient les bienfaits attendus de l’allaitement. Le professionnel de santé doit mettre à contribution sa sensibilité pour aider la mère à faire le deuil de son allaitement du fait de circonstances indépendantes de sa volonté.

Grossesse pendant l’Allaitement

Nous avons pu constaté dans notre pratique professionnelle qu’une grossesse diminue de manière drastique la lactation et entraîne des modifications dans la composition du lait, qui devient davantage une sécrétion proche du colostrum.

Une chute soudaine et inexpliquée de la lactation chez une femme qui produisait du lait de manière adéquate doit faire penser à la possibilité d’une nouvelle conception. Dans ce cas, il n’est pas réaliste de s’attendre à ce qu’un bébé allaité exclusivement jusque là puisse continuer à obtenir suffisamment de lait, quelle que soit la fréquence des tétées.

Facteurs Infantiles

La plupart des facteurs liés au bébé qui impactent négativement l’allaitement ont en commun un stimulus de succion inadéquate durant les premières semaines du post-partum. Que l’enfant soit prématuré, malade, ou trop calme ; qu’il ait une malformation de naissance, un problème primaire de succion, ou un trouble neurologique ; ou simplement, qu’il s’agisse d’une confusion sein-tétine, l’involution rapide de la production lactée maternelle va se produire si les seins ne sont pas vidés regulièrement et de manière efficace. La mise en route de la lactogénèse, c’est-à-dire une production lactée copieuse entre J+2 et J+4 post-partum, est un point crucial dans la mise en place d’une lactation adaptée. Souvenons-nous que les mères qui donnent le biberon voient leur lactation se tarir en quelques jours après la montée de lait. Les glandes alvéolaires sécrétrices s’atrophient rapidement lorsque la pression n’est pas relâchée et en l’absence d’une stimulation régulière par la succion du bébé, ce qui entraîne une montée du taux de prolactine sérique. La lactation ne peut être maintenue que par une vidange fréquente du sein et par les pics de prolactine qui y sont liés.

Lorsque la succion de l’enfant est inadéquate, irrégulière, ou inefficace d’une quelconque façon, la production lactée maternelle va être compromise, et cela de manière éventuellement irrévocable. Si la détection et l’amélioration d’une succion faible durant les premiers jours après la naissance permettent généralement d’améliorer la production lactée, le plus longtemps on attend avant de traiter ces problèmes, le moins il y aura de chances de parvenir à restaurer complètement la production lactée.

Nous utilisons en routine la balance électronique Sartorius, reliée à un ordinateur ( précise à 0,1g), ce qui nous a permis de nous documenter sur les volumes ingérés par les bébés pendant l’allaitement, et d’enregistrer les observations suivantes de manière sûre.

Les bébés qui se Nourrissent « d’amour et d’eau fraîche »

Une cause fréquente et précoce de lactation insuffisante est l’incapacité du bébé à réclamer à téter selon un schéma approprié.

Le concept de l’offre et de la demande peut être mal interprété par de jeunes mères qui pensent que leur bébé sage, qui ne réclame pas, qui dort six heures d’affilée entre les tétées, obtient tout à fait suffisamment à manger. Il est important d’informer les jeunes mères des limites à l’allaitement à la demande. Elles doivent être prévenues qu’elles devront nourrir leur bébé au sein au moins huit fois par jour durant les premières semaines, ce qui veut dire toutes les deux ou trois heures, avec un unique intervalle de cinq ou six heures la nuit. L’expression « à la demande » doit permettre aux mères de nourrir leur bébé affamé plus souvent que ce qui serait attendu, et non pas moins souvent.

Gestation de Multiples

Bien qu’il soit tout à fait possible d’allaiter des jumeaux, et même des triplets, on ne rend pas service aux mères lorsque nous sous-entendons que c’est simple, ou même « pratique ». Les mères qui allaitent exclusivement des jumeaux donnent le sein en moyenne 15 fois par 24 heures, durant les 6 mois post-partum. Si l’un des deux bébés ne tête pas asez vigoureusement, la mère devra aussi stimuler sa poitrine, de préférence en utilisant un tire-lait électrique à pistons avec un système de double recueil. Une erreur commune dans la gestion de l’allaitement de jumeaux est de s’imaginer que des bébés de petits poids, ou prématurés, ou qui ne téteraient pas de manière vigoureuse, puissent stimuler efficacement une production lactée adéquate par eux-mêmes.

Problèmes Médicaux, Neurologiques, ou Anatomiques

Tout bébé qui présente un problème chronique qui interfère avec l’allaitement devrait être considéré comme inapte à téter efficacement jusqu’à ce que le contraire ait été établi. La mère devrait augmenter sa production en exprimant son lait au tire-lait électrique à pistons après la tétée, pour assurer une production lactée généreuse, particulièrement durant les deux premières semaines post-partum. Il vaut mieux établir une lactation trop abondante, car plus la production sera haute, plus le bébé pourra obtenir facilement du lait au sein. Ce n’est que lorsqu’on sera sûrs que le bébé peut effectivement téter correctement et prend du poids au sein exclusivement que l’expression au tire-lait pourra être diminuée.

Prématurité

Lorsqu’un bébé naît prématurément, la mère peut établir et maintenir sa lactation en exprimant son lait régulièrement, de préférence avec un tire-lait électrique à pistons et un système de recueil double. Quand le bébé est assez fort pour téter et avaler de manière coordonnée, le bébé peut être mis au sein, et on peut éventuellement lui apprendre à téter. De manière générale, les mères pensent, à tort, qu’elles pourront rendre le tire-lait lorsque le bébé sort de l’hôpital pour rentrer à la maison. En réalité, peu de bébés prématurés sont en mesure de téter aussi efficacement qu’un tire-lait électrique à leur sortie de l’hôpital. Ainsi, les mères devraient être informées qu’elles devront continuer à exprimer leur lait jusqu’à ce qu’il soit évident que le bébé vide les seins par lui-même et prend du poids de manière adéquate en étant allaiter exclusivement. Notre pratique nous a permis d’observer que plus la production lactée de la mère est généreuse, plus son réflexe d’éjection sera efficace, et plus son bébé obtiendra facilement du lait.

Nous savons que de nombreuses mères ont vu leur lactation chuter drastiquement en une semaine après le retour à domicile de leur bébé et la diminution des séances d’expression.

Supplémenter le Bébé Allaité

Lorsqu’un bébé allaité a besoin d’une supplémentation de préparation lactée pour nourrisson pour grandir correctement, on proposera des quantités de lait en poudre sans restriction, afin que le bébé prenne du poids immédiatement et rapidement, ce qui permettra d’éliminer toute pathologie infantile sous-jacente.

D’après notre expérience, les suppléments donnés avec restrictions à partir d’estimations subjectives du lait maternel obtenu se sont avérés notoirement inefficaces, et cela fait perdre un temps précieux pour restaurer le bien-être du bébé.

Avec des suppléments ad lib, l’enfant peut rattraper jusqu’à 60 grammes par jour ou plus de prise de poids.

La mère allaitante devrait se voir offrir la possibilité d’utiliser le SNS (Système de Supplémentation Nutritionnelle, ou DAL, Dispositif d’Aide à la Lactation) pour donner le lait artificiel en même temps qu’elle allaite. Avec le DAL, le nourrissage au biberon peut être réduit, et le bébé peut « s’entraîner » à téter plus efficacement, aidé en cela par le flux continu de lait artificiel. Comme le bébé tète toujours au sein, la lactation a plus de chance d’augmenter que si l’enfant reçoit régulièrement des biberons. Si l’enfant se fatigue facilement, cependant, la durée des tétées devra être écourtée à 5 minutes par sein à chaque fois, suivie d’un biberon de complément.

Le DAL nécessite qu’on montre avec soin à la mère comment l’utiliser, il faudra se montrer patient les premiers jours pendant que la mère et le bébé s’y habituent, et le dispositif devra être nettoyé avec soin après chaque tétée.

De nombreuses mères trouvent que ce système est idéal pour nourrir un bébé sous-alimenté sans compromettre leurs efforts pour poursuivre l’allaitement maternel. L’utilisation du DAL fait partie intégrante de notre manière de gérer de nombreuses difficultés d’allaitement.

Études de Cas

Patient n°1

Une femme primipare de 24 ans a donné naissance à un petit garçon de 2.600 gr à 37 semaines de gestation. La mère et le bébé sont sortis de la maternité à J+3 post-partum, le bébé était noté comme tétant bien. Le poids de sortie était de 2.500gr. Lors de la visite des 10 jours, cependant, le bébé pesait 2.400 gr. Il urinait après chaque tétait, mais n’avait émis que deux selles depuis son retour à la maison. Il tétait toutes les 4 heures, 15 minutes sur le premier sein, puis il s’endormait sur le second. Il dormait huit heures par nuit. La mère a évoqué un engorgement inconfortable du troisième eu sixième jour, mais ses seins étaient nettement plus souples depuis. Le bébé était éveillé et semblait en bonne santé durant l’examen.

Gestion :

Ce bébé prématuré pesait 200gr en dessous de son poids de naissance lorsqu’il a été envoyé vers le Programme de Lactation à J+10. Ses selles peut fréquentes étaient un autre indicateur du fait qu’il ne recevait pas suffisamment de lait. Les horaires de tétée étaient en cause, notamment avec un intervalle beaucoup trop long entre les tétées de nuit. Le bébé passait trop de temps sur le même sein, et tétait donc trop peu le second. Cette stimulation inadéquate de la poitrine de la mère avait entraîné une diminution graduelle de la lactation. Grâce à la détection relativement rapide du problème, et comme le bébé n’était pas en détresse, un essai pour mettre en place une organisation de tétées plus adaptée sur plusieurs jours a pu être tenté de manière sécure. La mère a reçu des instructions pour réveiller son bébé pour lui donner le sein toutes les 2 h ½, 3 heures en journée, avec un seul intervalle de cinq heures la nuit. On lui a recommandé de limiter le temps passé au premier sein à 10 minutes, puis de changer son bébé de sein avant qu’il ne se fatigue trop. Lors du rendez-vous de suivi trois jours plus tard, le bébé avait pris 60gr. Une semaine plus tard, il avait grossi de 270gr.

Patient n°2 :

Une mère de deux enfants a donné naissance à sa troisième, une petite fille de 3.500gr, née à terme, après une grossesse normale, un travail et un accouchement sans complication. Elle a démarré l’allaitement immédiatement après la naissance, et il a été noté que le bébé tétait bien. La mère et le bébé sont sorties de l’hôpital le lendemain. Lors du rendez-vous de contrôle des deux semaines, le bébé ne pesait que 3.000gr, elle avait un ictère modéré, et apparaissait mal nourrie et affamée. La mère a expliqué qu’elle avait allaité sa fille toutes les heures ou deux, 24h /24, durant les deux dernières semaines. La petite fille n’avait pas émis de selle de la semaine.

Durant l’historique, la mère a rapporté que ses deux premiers enfants n’avaient pas pris de poids non plus durant le temps où elle les avait allaités. Ses seins n’avaient pas pris de volume durant la grossesse, et elle n’avait ressenti qu’un engorgement minimal post-partum. À l’examen, elle présentait une asymétrie marquée des seins, et le bébé était visiblement affamée après la tétée aux deux seins, malgré une technique appropriée. La petite fille et sa mère ont été adressées au Programme de lactation.

Gestion :

L’historique de deux premiers enfants n’ayant pas pris de poids durant l’allaitement aurait dû orienter vers une visite plus précoce après la sortie de l’hôpital. La femme d ce cas présentait de nombreux critères d’une insuffisance lactationnelle primaire, compatible avec le syndrome d’insuffisance de tissu glandulaire (IGT). Elle a allaité un bébé né à terme en bonne santé fréquemment, 24h/24, et présentait tous les signaux d’une insuffisance de production lactée, et d’une malnutrition de l’enfant. Il n’y avait aucune raison de penser que des modifications dans la techniques d’allaitement ou dans la fréquence pourraient augmenter sa lactation, et l’état du bébé nécessitait qu’une supplémentation soit donnée sans délai.

Cette femme a choisi de supplémenter principalement avec le DAL, mais elle donnait également deux biberons par jour. Le bébé a pris 240gr en trois jours, avec en moyenne 480gr de lait artificiel par jour, et elle a commencé à émettre des selles régulièrement. La mère a allaité 10 mois, mais toujours avec supplémentation. Elle s’était sentie très coupable d’avoir échoué dans l’allaitement de ses deux premiers enfants, et elle a été grandement soulagée d’apprendre que son faible lactation était d’ordre primaire, et non pas due à sa technique d’allaitement ou à un manque d’effort de sa part.

Patient n°3 :

Une mère de 33 ans a donné naissance à son deuxième enfant, un garçon de 3.000gr né à terme, par césarienne pour cause de détresse foetale. Elle présentait des seins volumineux, tombants, avec des mamelons plats, mais elle avait allaité avec succès sa fille aînée, alors âgée de 3 ans. Le bébé était né dans la soirée, et il avait reçu des biberons à la nurserie dans la nuit. Il a été amené à sa mère le jour suivant, mais il n’est pas parvenu à prendre le mamelon en bouche. En dernier ressort, le bébé a été incité à téter avec une téterelle sur le mamelon de la mère. La mère utilisait toujours la téterelle d’allaitement au moment de la sortie de l’hôpital à J+4 post-partum. Le bébé pesait 2.820gr à sa sortie. Lorsqu’il a été vu par le pédiatre à J+12, il pesait 2.700gr. Une semaine plus tard, à 19 jours, il n’avait toujours pas réussi à prendre directement le mamelon de sa mère et pesait alors 2.600gr. Il n’émettait que des petites selles vertes tous les quelques jours.

Gestion :

Le potentiel de lactaiton de cette femme avait été établi par son allaitement précédent réussi. Du fait de ses mamelons plats, il aurait été largement souhaitable de mettre le bébé au sein aussi tôt que possible après la naissance, en évitant qu’il ne reçoive des biberons avant qu’il ne soit capable de téter correctement. Une confusion sein-tétine non résolue durant le séjour hospitalier aurait dû être prise en compte et gérer grâce à l’utilisation d’un tire-lait électrique à pistons afin de maintenir la lactation et d’étirer les mamelons, ce qui aurait par la même permis d’obtenir le lait nécessaire qu’on aurait offert au bébé à la tasse, à la pipette, ou au biberon.

À 12 jours post-partum la lactation de la mère était sévèrement compromise, à cause de l’inefficacité du bébé à vider les seins, et sans doute d’une réponse émoussée à la prolactine à cause de la téterelle. Sans une intervention spécifique à ce moment précis, il n’y avait aucune raison que la situation s’améliore durant la semaine suivante. Le statut nutritionnel du bébé et la lactation maternelle ont donc été inutilement compromis plus avant.

Lorsque nous avons vue cette mère au Programme de Lactation à J+19, nous lui avons recommandé d’exprimer son lait avec un tire-lait électrique à pistons et un système de double collecte, toutes les trois heures, ainsi que de porter des coquilles d’allaitement afin d’aider ses mamelons à sortir davantage. Le bébé a été nourri au biberon ad lib, grâce au lait exprimé par sa mère et à du lait artificiel si besoin. Il a pris 240 gr durant les trois jours qui ont suivi, et la production lactée de la mère a commencé à augmenter de 30gr à 60gr toutes les trois heures. La semaine suivante, l’expression régulière au tire-lait électrique a permis que le volume de lait produit par la mère augmente jusqu’à couvrir les besoins du bébé au biberon, et cela a contribué à mieux former les mamelons de la mère. Grâce à un travail patient auprès du bébé plusieurs fois par jour, le mère a finalement réussi à lui apprendre à prendre le sein et à téter correctement. À l’âge de 6 semaines, il était allaité exclusivement.

Conclusion 

Dans la plupart des cas, des connaissances suffisantes et du soutien vont permettre à des femmes motivées d’allaiter avec succès. Cependant, certains facteurs maternels ou infantiles peuvent contribuer à une insuffisance lactationnelle, liée à un retard de croissance chez l’enfant.

Le défi des professionnels de santé est d’identifier les étiologies d’ordre primaire, auxquelles on ne peut remédier, de ces insuffisances lactationnelles, par rapport à des insuffisances secondaires dues à des problèmes de gestion de l’allaitement maternel, puis ils devront mettre en place les mesures de remédiation appropriées. L’objectif est de préserver la relation d’allaitement lorsqu’elle est désirée, et de parvenir à optimiser la lactation maternelle lorsque cela est possible, sans jamais mettre en danger le bien-être nutritionnel de l’enfant.

Pour les références, merci de consulter l’article complet en langue anglaise (BIRTH, 14:4, Décembre 1987)